שם *
משפחה*
מספר המפגשים שהיו לי עם המטפל:*
1. האם הטיפול קידם אותך בדברים שרצית לעבוד עליהם?*
2. האם המטפל התייחס לדבריך בכבוד? *
האם הרגשת שהמטפל היה קשוב ואמפתי?*
4. בתום הטיפול, האם הרגשת שאתה יכול להמשיך לבד, או שחשת תלוי במטפל כדי להמשיך את השיפור?*
5. האם המטפל הקפיד להגיע בזמן ולהודיע על שינויים באופן מסודר?*
6. אני מקיים אורח חיים:*
האם המטפל כיבד את אורח חיי?*
האם הרגשתי במהלך הטיפול קושי בשל שוני בין אורח חיי שלי לאורח חייו והשקפותיו של המטפל*
באופן כללי באלו דברים הרגשת שהמטפל תרם לך?*
ציין נקודה אחת חיובית לשימור*
ציין נקודה אחת לשיפור*
המלצה כללית
האם להציג את ההמלצה הכללית באתר?*